Santevet.com
Résiliés Auto - Centre Assurances Conseils

      RÉSILIÉS AUTO pour : Malus, Non-paiement de primes, Alcoolémie, Fréquence de sinistres, Fausse     déclaration ?
Enfin une solution adaptée !!!


Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour recevoir un devis
Les champs marqués d'une* sont obligatoires
   Résiliés Auto - Centre Assurances Conseils  
  Nom*
  Prénom*
  Adresse*
  Code Postal*
  Ville*
  E-mail*
  Téléphone*
  Profession*
   
  Usage*
Privé
Trajet travail
Professionnel
  Conducteur principal  
  Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
  Permis obtenu le (jj/mm/aaaa)*
  Deuxième conducteur  
  Nom
  Prénom
  Date de naissance (jj/mm/aaaa)
  Permis obtenu le (jj/mm/aaaa)
   
  Non-Paiement de prime  
  Statut matrimonial
Célibataire
Marié, vivant en couple
Divorcé, séparé, veuf
  Combien d'enfants à charge avez-vous ?
  Vous êtes
Locataire
Propriétaire
  Revenus bruts de votre ménage
-18294 €
18294 € à 27441 €
+27441 €
  Avez-vous régularisé votre situation vis-à-vis du   précédent assureur ?
Oui, intégralement
Oui, avec aménagements
Non
   
  Alcoolémie  
  Date du 1er test d'alcoolémie positif (jj/mm/aaaa)
  Date du 2nd test d'alcoolémie positif (jj/mm/aaaa)
  Les questions suivantes concernent le test le plus récent :
  Le test d'alcoolémie a été effectué suite à :
Accident avec blessé(s)
Accident sans blessé
Sans accident
  L'absorption d'alcool a été faite à l'occasion de   circonstances :
Professionnelles
Personnelles
  Quel a été le taux d'alcoolémie relevé lors de la   prise de sang ?
g
 ou
mg
  Votre permis a-t-il été annulé ?
oui
non
  Votre permis a-t-il été suspendu ?
Oui, - de 2 mois
Oui, de 2 à 6 mois
Oui, + de 6 mois
Non
  Au cours des 5 dernières années :  
  Test d'alcoolémie
positif négatif
taux relevé ( g ou mg)
  Délit de fuite
  Permis
Suspendu
Annulé
Autre
  Durée suspension
mois
Permis blanc
   
  Malussés  
  Vous avez déclaré avoir été impliqué, avoir causé ou subi un sinistre corporel au cours   des 3 dernières années :
  A quelle date ? (jj/mm/aaaa)
  Le test d'alcoolémie a-t-il été
Positif
Négatif
Pas de test
  En cas de test positif, quel a été le taux relevé ?
g
 ou
mg
  La gendarmerie ou la police est-elle intervenue   pour l'établissement du PV d'enquête ?
oui
non
  Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le   tribunal de police ?
oui
non
  Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le   tribunal correctionnel ?
oui
non
  Quelles ont été les sanctions prononcées ?  
  Amende d'un montant de €
  Annulation de permis
oui
non
  Suspension de permis d'une durée de mois
  Peine de prison d'une durée de mois
   
  Marque*
  Modèle*
  Version commerciale*
  Type*
  N° de série*
  1ère mise en circulation (jj/mm/aaaa)*
  Date d'acquisition (jj/mm/aaaa)*
  Puissance fiscale* CV
   
  Date de résiliation de mon contrat par la compagnie* (jj/mm/aaaa)
  Résiliation de la compagnie :*
Non paiement de primes
Alcoolémie
Malus
Fréquence sinistres
  Taux de bonus ou malus* %
  Stationnement dans un garage clos (fermé à clé)*
oui
non
  Au cours des 3 dernières années - Nombre total d'accidents*   
  - Dont corporel*
0% responsable
50% responsable
100% responsable
  - Dont vol/incendie*
  - Dont bris de glaces*
  - Dont matériel*
0% responsable
50% responsable
100% responsable

  Garantie souhaitée :*    
  Responsabilité Civile, Défense Recours
  Responsabilité Civile, Défense Recours, Vol, Incendie, Bris de Glaces
  Responsabilité Civile, Défense Recours, Vol, Incendie, Bris de Glaces,   Dommages Tous Accidents  

J'autorise Centre Assurance Conseils à utiliser ces informations.


     Nous adresser les documents suivants par courrier, indispensable pour faire l'étude :  
        - Copie de votre carte grise
      - Copie de votre permis de conduire
      - Relevé d'informations sur les 3 dernières années
      - La minute du greffe si suspension/retrait de permis (ce document est à réclamer directement       au Tribunal où vous êtes passés)
  
 
Conformément à la loi Informatique et liberté du 6 Janvier 1978, le traitement des informations relatives aux clients a fait l'objet d'une déclaration auprès de la commission Nationale de l'informatique et des libertés : N° CNIL (en cours). Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données personnelles vous concernant.
Pour cela, il vous suffit d'en faire la demande auprès du webmaster : contact@cac-vetassur.com 		 
crédits photos Pierre-Yves Lemeur - conception-réalisation-hébergement canelle.com 2006/2007   Canelle.com